ICAD
Tratamentul stenozelor intracraniene : directii
- Dr. Alexandru Dimancea
- 15 Iulie 2026
- 10 min citire
Introducere
Ateromatoza intracraniana sub forma stenozelor (sau ingustarilor) intracraniene reprezinta unul dintre mecanismele de accident vascular cerebral (AVC) ischemic acut la persoana adulta.
O stenoza intracraniana devine simptomatica in momentul in care conduce la producerea unui AVC ischemic. De obicei, stenozele simptomatice sunt mai mari de 70% din calibrul vasului sanatos (atlfel zis, mai putin de o treime din vas ramane pentru curgerea sangelui, restul sunt placi de colesterol).
Tratamentul endovascular (angioplastia stenozei cu balon, stent intracranian sau amandoua) este insotit de un risc de complicatii non-neglijabil (Vezi Ateromatoza intracraniana – notiuni introductive). Cu toate acestea, acest tratament poate fi propus unor pacienti corect selectati, deoarece riscul de recidiva ischemica in ciuda tratamentului medicamentos ramane ridicat.
10-50%
Dintre cauzele de AVC ischemic in lume.
la peste 70%
reducere de calibru o stenoza arteriala este considerata ca fiind semnificativa.
pana la 20% in primul an
Sansa de repetare a unui AVC ischemic din cauza unei stenoze intracraniene semnificative.
Stenozele intracraniene : modalitati de tratament
Pana in prezent, nu exista un tratament endovascular preferat in mod universal. Fiecare centru cu expertiza din lume si-a definit in timp propria strategie de tratament care a parut ca functioneaza cel mai bine pentru populatia pe care o trateaza.
Ce ramane insa cert este ca pentru un prim AVC ischemic din cauza unei stenoze intracraniene, se recomanda ca prima indicatie tratamentul medicamentos si schimbarea stilului de viata.
Ce inseamna aceasta?
- Control tensional optim : valoare sistolica < 140 mmHg
- Tratament cu statina pentru scaderea LDL colesterol (zis si 'colesterol rau') sub 70 mg/dl
- Scadere ponderala si includere intr-un program de exercitii fizice
- Control al valorilor glicemice (la diabetici)
- Dubla antiagregare plachetara ( = tratament cu aspirina + clopidogrel )
Astfel, de exemplu in studiul randomizat CASSISS (despre care am vorbit in articolul precedent) riscul de repetare AVC ischemic in teritoriul arterei cu stenoza a fost de 11% la 3 ani, sub tratament medicamentos maximal si stil de viata schimbat.
Tratament interventional
Cum a fost mentionat mai sus, “cate bordeie, atatea obiceie” cum spune o vorba romaneasca. Fiecare centru a alege sa trateze stenozele intracraniene simptomatice la un anumit moment (vezi indicatiile de mai jos) si prin tehnici nuantat diferite.
Cand alegem sa tratam o stenoza intracraniana?
La peste 70%
Reducere a calibrului vascular
La mai mult de
1 saptamana
Distanta de ultimul eveniment ischemic (AVC/AIT)
Dupa cel putin 1 AVC
Ce a avut loc in ciuda tratamentului medicamentos maximal
Experienta
In cadrul centrelor cu expertiza in stenting-ul intracranian
Angioplastia cu balon
Angioplastia cu balon reprezinta o tehnica de baza in tratamentul interventional al stenozelor intracraniene, implicand “umflarea” de scurta durata a unui balon la nivelul stenozei pentru a dilata artera la acest nivel, fara a plasa si un stent intracranian definitiv.
In acest sens exista studiul randomizat BASIS (publicat in 2024), ce cumuleaza experienta a peste 30 de centre de expertiza in tratamentul AVC-ului ischemic din China. Studiul a reusit sa randomizeze (adica sa imparta in mod egal si echitabil) aprox. 500 de pacienti intr-un grup interventional (ce a primit tratament medicamentos maximal si a acceptat realizarea angioplastiei cu balon) si un grup control (doar tratament medicamentos maximal).
Medicii au urmarit riscul de recidiva ischemica (adica aparitia unui nou AVC in teritoriul arterei cu stenoza) pana la un an dupa includerea in studiu si cel de deces in primele 30 de zile dupa includerea in studiu. Adunate, ratele au fost de 4.4% in grupul interventional versus 13.5% in grupul control.
Altfel spus, angioplastia cu balon adaugata tratamentului medicamentos a redus de aproape 3 ori riscul de AVC ischemic si de deces la acesti pacienti.
Au existat o serie de reguli si precautii in cadrul acestui studiu:
- Au fost excluse cazurile cu AVC prin ocluzie de artere perforante din cauza stenozei intracraniene (fara efect pe vasul mic deja inchis)
- Balonul intracranian a fost umflat pana la maximum 70% din calibrul vasului sanatos
- Au fost folosite baloane special concepute pentru circulatia cerebrala
Foarte important de precizat, umflarea submaximala (sub 70%) a balonului este esentiala, aceasta reducand in teoria efectul “plugului de zapada” asupra originii vaselor perforante, de la nivelul vasului parinte afectat de ateromatoza.
Angioplastia cu stent pe balon
Pana la acest moment, nu exista studii clinice randomizate care sa demonstreze unanim superioritatea stenturilor intracraniene fata de tratamentul medicamentos.
Cu toate acestea, pot exista situatii selectate in care plasarea unui stent pe balon poate recalibra cu succes vasul cerebral.
In acest sens, fiind in general structuri rigide, acestea vor intampina dificultati de a fi navigate la nivelul vaselor tortuoase (curbate) si se va evita plasarea acestora la nivelul vaselor stenozate, unde placa de colesterol este in imediata apropiere a vaselor perforante (la fel, pentru a evita inchiderea acestora).
In practica, aceste stenturi pot fi utilizate pentru segmente arteriale drepte, mai ales la nivelul arterei carotide interne si arterelor vertebrale, unde perforantele sunt in numar mai redus.
Angioplastia cu stent auto-expandabil
Sunt stenturi mai flexibile, cu o forta radiala mai redusa in comparative cu cele pe balon; de aceea, se preteaza unor segmente vasculare mai tortuoase. Global, rata de stenoza intra-stent este de sub 10% pe studii extensive (practic, riscul sa se ingusteze in timp stentul insusi prin recul elastic sau depunerea de colesterol pe suprafata sa).
De obicei, plasarea unui stent intracranian auto-expandabil poate necesita angioplastia cu balon in prealabil, pentru dilatarea zonei de stenoza.
Angioplastie cu stent activ farmacologic
Exista mai multe modele de stenturi farmacologic active, care sunt tapetate pe suprafata cu diverse substante antitrombogene (care reduc tendinta plachetelor sangvine sa trombozeze pe suprafata lor) sau antiproliferative (care impiedica multiplicarea excesiva a celulelor pe suprafata lor).
Majoritatea datelor asupra stenturilor farmacologic active sunt colectate din literatura cardiologica, unde aceste stenturi sunt utilizate de mult timp. Fata de stenturile de tip ‘bare metal’ (adica doar din aliaj metalic), cele tratate farmacologic prezinta o rata de stenoza intra-stent de sub 10% la 1 an, in comparatie cu o rata aproape tripla la cele ‘bare metal’ in studiile cardiologice.
In ansamblu, la fiecare dintre aceste metode de tratament exista riscul de AVC periprocedural, din simplul motiv ca se pot disloca (fara intentie) mici fragmente de placa la momentul manipularii acesteia din interior. De aceea, tehnologia tinde spre oferirea unor solutii endovasculare, cum ar fi balonul de angioplastie dublu-lumen care sa permite atat dilatarea zonei de stenoza cat si ‘urcarea’ stentului intracranian la interiorul sau.
Perioada periprocedurala
Fie ca vorbim despre stenozele intracraniene ateromatoase sau despre tratamentul lor endovascular, in ambele cazuri, se impune un tratament medicamentos riguros, cu durata de minimum cateva luni. Acesta se adreseaza preventiei trombozei intra-stent si factorilor de risc cardiovascular (Cititi articolul anterior).
In timpul procedurii sau la scurt timp dupa aceasta (cateva zile), pot exista o serie de complicatii aferente gestului interventional:
- Tromboza intra-stent acuta - pana la 15% pe serii de cazuri mai vechi. In prezent, mai rara datorita tehnologiei materialelor si medicamentelor.
- Disectia vasului cu stenoza - pana la 15% la cazurile rezolvate prin angioplastie cu balon.
- Embolia distala (migrarea unor fragmente de placa in aval).
- Inchiderea vaselor perforante prin efectul ' plugului de zapada ' (explicat mai sus).
Concluzie
Succesul tehnic si clinic al unei proceduri de angioplastie pentru stenozele intracraniene depinde de alegerea corecta a pacientilor. O selectie corecta, alegerea unei tehnici optime si urmarea unui tratament medicamentos maximal cresc sansele ca procedura sa reuseasca si sa aiba rezultat durabil. Decizia terapeutica in favoarea stentului se va baza pe criterii foarte riguroase de tratament, cuprinzand clinica pacientului, imagistica si recidiva ischemica sub tratament.
Doresti sa te programezi?
Daca esti diagnosticat cu stenoza intracraniana si vrei sa cunosti mai multe despre preventia AVC sau despre tratamentul stenozei, programeaza-te acum la un consult.