ICAD

Stenozele vaselor cerebrale - mecanism de AVC ischemic

Introducere

Ateromatoza sau ateroscleroza intracraniana este responsabila de aproximativ 10% dintre accidentele vasculare cerebrale (AVC-uri) ischemice (adica prin ‘infundare de vas’) la populatia caucaziana (incluzand populatia europeana). Mai mult, in populatia asiatica (in special, Asia de est), constituie pana la 50% dintre cauzele de AVC ischemic.

Se poate vorbi despre ateromatoza intracraniana simptomatica, in contextul unei stenoze (sau ingustari) pe un vas cerebral mai mare de 70% din calibrul vasului, care a determinat un AVC sau un atac ischemic tranzitor (AIT) recent, in teritoriul de distributie al acelei artere.

Aceste notiuni de tipul ‘stenoza simptomatica‘ sau ‘semnificativa‘ (= mai mare de 70%) sunt esentiale pentru a intelege literatura medicala pe acest subiect si eforturile medicilor de a gasi tratamentul cel mai bun al acestei patologii.

Rata de recurenta ischemica (= sansa sa se intample din nou un AVC ischemic) poate ajunge pana la 20% in primul an dupa primul AVC, in ciuda celui mai bun tratament medicamentos.

10-50%

Dintre cauzele de AVC ischemic in lume.

la peste 70%

reducere de calibru o stenoza arteriala este considerata ca fiind semnificativa.

pana la 20% in primul an

Sansa de repetare a unui AVC ischemic din cauza unei stenoze intracraniene semnificative.

Scurt istoric: studiul SAMMPRIS

Studiul SAMMPRIS ( = Stenting versus Aggressive Medical Therapy for Intracranial Arterial Stenosis), publicat in 2011, a fost primul studiu serios care a comparat stenting-ul + tratament medicamentos cu tratamentul medicamentos singur pentru stenozele intracraniene simptomatice.

Studiul a utilizat un stent intracranian numit Wingspan (actual nu se mai foloseste pe scara larga), cu o forta radiara mare, pentru stentarea leziunilor intracraniene. Au fost recrutati pacienti cu stenoze semnificative (peste 70% reducere a calibrului vasului) ce au suferit un eveniment vascular (AVC sau AIT) cu maxim 30 de zile inainte de includerea in studiu.

Toti pacientii (si stentati si non-stentati) au avut parte de tratament medicamentos maximal:

Control tensional optim : valoare sistolica < 140 mmHg
Tratament cu statina pentru scaderea LDL colesterol (zis si 'colesterol rau') sub 70 mg/dl
Scadere ponderala si includere intr-un program de exercitii fizice
Control al valorilor glicemice (la diabetici)
Dubla antiagregare plachetara ( = tratament cu aspirina + clopidogrel )

Au fost inclusi 451 de pacienti, care au primit fie doar tratament medicamentos, fie tratament medicamentos + stenting al stenozei intracraniene, bine echilbrati intre cele 2 grupuri.

Rezultatele acestui studiu nu au fost pe seama asteptarilor. In grupul pacientilor stentati, rata de AVC post-procedural sau de deces in primele 30 de zile a fost de 14.7% versus de doar 5.3%. Cu toate acestea, dupa 30 de zile si pana la finalul perioadei de urmarire, rata de AVC a fost egala intre cele 2 grupuri.

Practic, aceasta sugereaza ca perioada din jurul sau imediat de dupa stenting pare a fi critica pentru evolutia pacientilor (atunci au avut loc cele mai multe evenimente nefavorabile).

Aceste rezultate au descurajat foarte mult comunitatea medicala, neurologica si neuroradiointerventionala pentru mai multi ani la rand.

Au fost aduse o serie de critici la adresa studiului SAMMPRIS :

Astfel, ajungem la urmatoarele studii ce au invatat din experienta SAMMPRIS si au inceput sa demonstreze ca stenting-ul merita realizat la anumiti pacienti foarte bine alesi.

Studiul WEAVE

Weave (= Wingspan Stent System Post Market Surveillance) si-a propus sa re-verifice siguranta folosirii acestui stent pentru stenozele intracraniene. A fost publicat in 2019 si a analizat 152 de pacienti consecutiv tratati cu stent Wingspan cu criterii de selectie mai stricte.

Pe langa stenozele intracraniene peste 70%, pacientii trebuiau sa prezinte macar 2 AVC-uri ischemice in teritoriul arterei afectate, dintre care macar unul sa fie sub tratament medicamentos maximal.

Practic, au folosit conceptul de ‘stenoza intracraniana refractara‘ (adica o stenoza ce continua sa dea simptome in ciuda tratamentului).

Mai mult, toate procedurile de stenting au fost efectuate la peste 8 zile de la ultimul AVC/AIT, pentru a da timp placii de colesterol sa se stabilizeze (in medie, la 21 de zile).

Rezultatele au fost net superioare : in primele 3 zile post-procedural, rata de AVC sau deces a fost de doar 2.6%.

Astfel, criteriile majore de selectie ale pacientilor, carora li se poate propune stenting-ul intracranian pot fi rezumate :

La peste 70%

Reducere a calibrului vascular

La 2 saptamani

Distanta de ultimul eveniment ischemic (AVC/AIT)

Cel putin 1 AVC

Ce a avut loc in ciuda tratamentului medicamentos maximal

Experienta

In cadrul centrelor cu expertiza in stenting-ul intracranian

Studiul CASSISS

CASSISS (= The China Angioplasty and Stenting for Symptomatic Intracranial Severe Stenosis), dupa cum este precizat in nume, este un studiu clinic randomizat desfasurat in China, acolo unde prevalenta stenozelor intracraniene ca mecanism al AVC ischemic este foarte mare (de pana la 50%).

Invatand din experientele anterioare, design-ul studiului a fost unul optimizat.

In total, au fost recrutati 358 de pacienti cu AVC/AIT pe stenoze intracraniene de peste 70%, distribuiti in grupul de stenting intracranian (+ tratament medicamentos) sau in grupul control (doar tratament medicamentos). Stenting-ul intracranian a fost realizat la peste 3 saptamani de la ultimul eveniment ischemic, in centre din China cu expertiza inalta.

Rezultatele au fost urmatoarele :

AVC sau deces in primele 30 de zile post-procedural sau dupa includere in studiu : 7-8% (egala intre cele 2 grupuri).
AVC de la 30 de zile pana la 1 an post-includere in studiu (in aval de artera afectata) : 2.8% (stenting) vs. 5% (fara stenting).
AVC in teritoriul arterei afectate, pana in 3 ani post-includere in studiu : 11% pentru ambele grupuri.

Asadar, studiul CASSISS a demonstrat ca adaugarea stenting-ului intracranian peste tratamentul medicamentos maximal nu aduce beneficii suplimentare pe preventia secundara a AVC ischemic.

Altfel spus, realizarea in plus a stenting-ului alaturi de un tratament medicamentos deja corect administrat nu pare ca reduce riscul de a face AVC ischemic in teritoriul arterei ‘bolnave’. Administrarea tratamentului medicamentos corect si maximal alaturi de schimbarea stilului de viata par sa fie aiba un efect benefic enorm pe preventia AVC care eclipseaza beneficiul obtinut prin stenting.

Desigur, acestea sunt doar concluziile acestui studiu si nu pot fi aplicate in toate cazurile. Dupa cum vom vedea intr-un articol viitor despre metodele de tratament endovascular ale stenozelor intracraniene, neuroradiologia interventionala are inca foarte multe de oferit in scopul preventiei secundare a AVC-ului ischemic si a reducerii ‘poverii’ asociate AVC-urilor repetate.

Stenoza intracraniana - mecanism de AVC ischemic

Prezenta unei placi de colesterol la nivelul unei artere cerebrale poate determina AVC ischemic in teritoriul acestei artere prin 3 mecanisme teoretice :

Ocluzia arterelor perforante, ce se desprind in unghi drept din artera cerebrala de calibru mare;
Mecanism embolic : fragmente de placa sau mici cheaguri se desprind si pleaca in aval, infundand vase mai mici cerebrale;
Mecanism hemodinamic : placa de colesterol creaza un obstacol suficient in calea fluxului sangvin incat se produc 'infarctele cerebrale de granita", in zone din creier cu flux sangvin oricum mai redus in mod fiziologic.

In studiul CASSISS, pacientii inclusi au prezentat fie AVC-uri de aspect embolic, fie hemodinamic (criteriu de selectie). In mod intentionat, au fost exclusi cei cu AVC profund pe seama ocluziei unor perforante de catre placa ateromatoasa, deoarece plasarea unui stent la acest nivel nu ar fi ‘redeschis’ o mica artera deja inchisa, putand chiar sa agraveze statusul neurologic al pacientului.

Mai mult, in studiul SAMMPRIS, majoritarea AVC-urilor periprocedurale la pacientii stentati au fost profunde, secundare ocluziei arterelor perforante desprinse din artera mare.

De aceea, pe langa criteriile de selectie de mai sus, mai adaugam unul : pacient cu AVC-uri de tip embolic sau hemodinamic pe ateromatoza intracraniana severa.

" Rolul terapiei endovasculare in tratamentul sistematic al stenozelor intracraniene nu este cert. Cele mai bune decizii vor fi luate pe baza unor criterii de selectie foarte atente, de la caz la caz."

Concluzie

Ateromatoza intracraniana ramane una dintre cauzele principale de AVC ischemic in populatia generala. Prezenta stenozelor intracraniene sunt insotite de cel mai mare risc de recurenta ischemica, in ciuda tratamentului corect si maximal.

Decizia terapeutica in favoarea stentului se va baza pe criterii foarte riguroase de tratament, cuprinzand clinica pacientului, imagistica si recidiva ischemica sub tratament.

Doresti sa te programezi?

Daca esti diagnosticat cu stenoza intracraniana si vrei sa cunosti mai multe despre preventia AVC sau despre tratamentul stenozei, programeaza-te acum la un consult.